マンモグラフィ検診のお申し込み



■ 申込方法:下のフォームに必要事項をご記入の上、「送信」ボタンをクリックしてください。
■ 実  施  日:2017年10月17日(火)
■ 募集期間: 9月6日(水)〜9月24日(日)
  ※先着順 定員に達し次第、締め切りとなります。
  ※お申込みいただいた後、株式会社ケイ・ティ・メディカルより当日のご案内および問診票を送付いたします。(10月9日頃を予定)
  ※当日、事務手数料として1,000円が必要となります。(2017年のピンクリボンバッジ着用)
  
氏  名      姓    名 
ふりがな     せい   めい 
生年月日        例)1955年5月2日
郵便番号     
連絡先住所     都道府県  
  市区町村  
  町・番地・マンション・建物名
  
電話番号(携帯)   
( - ハイフンを入れて下さい)
  
メールアドレス    
半角入力でお願いします
  
メールアドレス(確認用) 
半角入力でお願いします
  
  ※コピー・ペーストをしないで再入力して下さい
支  部  名      支部   
希望時間        
  ※お申込み頂いた後、お時間の詳細はピンクリボン委員会よりご案内させて頂きます。
  ご希望に沿えない場合もございます。ご了承下さい。
身体障害などの注意事項  
そ  の  他      
  
★ 乳がん検診は株式会社ケイ・ティ・メディカルと、医療法人大徳会が共同でおこなっております。
● ご記入いただいた情報は日本女子テニス連盟ピンクリボン委員会にて責任を持って管理いたします。
● ご記入いただいた情報は、検診のご予約、当日のご連絡等、検診の目的のみに利用いたします。
● ご記入いただいた情報は、お客様からの要請があった場合に速やかにデータの削除をいたします。

   本件に関すお問い合わせ:株式会社ケイ・ティ・メディカル
   宮崎サポートセンター TEL 0985-35-6055(9:00〜18:00 土日祝日を除く)